‘Zorgen voor generaties’

Genetische diagnostiek tijdens de zwangerschap

De afgelopen jaren heeft de klinische genetica grote stappen gezet. Dankzij nieuwe technieken is de kans dat een genetische oorzaak van een ontwikkelingsstoornis wordt gevonden sterk toegenomen. Tegelijkertijd is de betrouwbaarheid van een ‘negatieve’ uitslag groter geworden: als er geen ziekmakende DNA-verandering wordt gevonden, is de kans dat er echt niets aan de hand is, ook groter.

Het LUMC was het eerste ziekenhuis in Nederland dat routinematig de meest uitgebreide genetische testen aanbood bij zwangeren waarbij op de echo een afwijking werd gezien. Via een vlokkentest of vruchtwaterpunctie kan het DNA van het ongeboren kind worden onderzocht. Daarmee wordt de genetische test in het zorgpad naar voren gehaald. “Dat geeft ouders tijd,” zegt Santen. “Tijd om zich goed te laten informeren, om vragen te stellen, en om na te denken over de impact van een mogelijke aandoening op hun kind en hun gezin.”

In zijn oratie gebruikte Santen het voorbeeld van mevrouw A, bij haar ongeboren kindje werd een ernstige hartafwijking vastgesteld. Dankzij genetische diagnostiek tijdens de zwangerschap kon vastgesteld worden dat het ging om het Coffin-Siris syndroom. “Vroeger kwamen we daar pas na de geboorte achter. Nu kunnen we ouders eerder duidelijkheid geven.”

Reproductieve autonomie en goede voorlichting

Het doel van genetische diagnostiek is niet het voorkomen van genetische aandoeningen, maar het vergroten van de reproductieve autonomie. “We willen ouders in staat stellen een keuze te maken die past bij hun normen en waarden,” zegt Santen.

Santen koppelt daarom de medische diagnose altijd aan wat die betekent voor het dagelijks leven van het kind in de toekomst. “Ik bespreek met de ouders hoe groot de kans is dat een kind met deze aandoening later zelfstandig kan leven, en welke zorg er waarschijnlijk nodig zal zijn. Ouders geven bij het intakegesprek vrijwel altijd aan dat deze informatie voor hen cruciaal is om hun keuze goed te kunnen afwegen.”

Uit onderzoek blijkt dat goede voorlichting leidt tot minder twijfel en meer tevredenheid over de uiteindelijke beslissing. “Dat is waar het om draait,” zegt Santen. “We willen niet sturen, maar ondersteunen. Zodat ouders een keuze kunnen maken die echt bij hen past.”

Grenzen van genetische kennis

Hoewel genetische testen steeds beter worden, blijven er belangrijke beperkingen. Eén daarvan is dat een genetische diagnose niet automatisch iets zegt over hoe een aandoening zich zal uiten. Santen noemt het voorbeeld van het Downsyndroom: “Sommige kinderen functioneren zelfstandig, anderen zijn zwaar hulpbehoevend. De ernst van de aandoening kunnen we niet voorspellen.”

Daarnaast is er nog veel onbekend terrein in ons DNA. Lange tijd werd gedacht dat grote delen van het DNA geen functie hadden. Dit werd aangeduid als junk-DNA of non-sense DNA. “Evolutionair gezien is dat een slecht verhaal,” zegt Santen. “Waarom zouden we zoveel genetische informatie bijhouden als het geen rol speelt?”

Inmiddels weten we dat juist dit DNA vaak een belangrijke rol speelt bij het aansturen van processen zoals het nauwkeurig reguleren van transcriptie (het omzetten van DNA naar RNA). Steeds vaker blijken veelvoorkomende oorzaken van ontwikkelingsstoornissen juist in deze zogenoemde regulerende stukken DNA te liggen. Toch blijft het lastig: bij ongeveer 50% van de kinderen met een ontwikkelingsstoornis wordt geen genetische oorzaak gevonden. Een mogelijke verklaring is dat de aandoening niet door één gen wordt veroorzaakt, maar door een samenspel van meerdere genen. Zulke niet-monogene afwijkingen kunnen met de huidige kennis nog niet goed vastgesteld worden.

Zorg en familie

Een belangrijk aspect van klinische genetica is de impact op familie. Diagnoses hebben vaak gevolgen voor meerdere generaties. Santen: “Dat heeft zelfs geleid tot het voorstel om ons ‘stamboomdokters’ te noemen.” Het is vaak nodig om familieleden actief te informeren, soms zelfs tegen de wens van de patiënt in. “Dat doen we alleen als er duidelijke gezondheidswinst te verwachten is, en met grote zorgvuldigheid.”

Een genetisch profiel voor iedereen?

Santen denkt groot als het gaat om genetische screening. Hij ziet mogelijkheden om genetische testen breder en slimmer in te zetten, bijvoorbeeld door bij pasgeborenen niet alleen een paar ziektes te testen via de hielprik, maar meteen een genetisch profiel op te stellen. “Waarom zouden we ons beperken tot een paar aandoeningen, als we met dezelfde bloeddruppel veel meer kunnen zien?” zegt Santen.

Hij pleit voor genetische screening op maat, gekoppeld aan levensfasen. Bij pasgeborenen kijk je alleen naar aandoeningen die op dat moment relevant zijn. Later, bij een kinderwens of op volwassen leeftijd, kun je het profiel opnieuw bekijken en analyseren op mogelijke risico’s. Deze visie sluit aan bij de bredere beweging binnen de genetica om screening niet alleen als diagnostisch middel te zien, maar als een manier om gezondheidswinst te boeken mits goed ingebed in ethiek en beleid.

Verrassende wending

In het laatste stuk van zijn oratie schakelde Santen over naar een ander onderwerp: de klimaatcrisis. “Ik zag een paar mensen denken: wat gaat hij nu doen? Maar de zorgsector is verantwoordelijk voor een flinke CO₂-uitstoot. We moeten verduurzamen.” Hij noemt praktische maatregelen zoals videoconsulten, maar 1 buisje bloed testen in plaats van 2 en reizen met de trein naar congressen. “Zorgprofessionals hebben een bredere verantwoordelijkheid die voortvloeit uit de gedragscode van de artsenfederatie KNMG,” zegt Santen. “Eigenlijk vind ik ook dat wij ons net zo hard zouden moeten maken voor verduurzaming als voor het uitbannen van roken en vapen.”

Benieuwd naar het volledige verhaal?

Lees de volledige oratie op de website van de Universiteit Leiden.